Najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy w dokumentacji medycznej
Artykuł pochodzi z czasopisma „Analiza przypadków. Pediatria” pod redakcją Teresy Jackowskiej.
W artykule znajdą Państwo:
- wnioski z analizy 640 kart historii zdrowia i choroby w placówkach medycznych, zarówno pacjentów leczonych prywatnie, jak i w ramach kontraktów z NFZ, pod kątem poprawności prowadzenia dokumentacji medycznej
- rzeczowy wykaz najczęstszych braków i błędów w dokumentacji medycznej, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej i sposobów jej przetwarzania (Dz.U.2014/177)
- informację, jak powinno wyglądać poprawne oznaczenie pacjenta, jaką rolę pełni jego oświadczenie lub jego brak, jak poprawnie udokumentować rozpoznanie choroby, jakie dokumenty wydawać, jak ustrzec się „bałaganu” w dokumentacji i jak ją przechowywać
- co powinny zawierać wpisy w części odpowiedzialnej za opis porad ambulatoryjnych
- czym grozi nieprzestrzeganie przepisów dotyczących ochrony danych osobowych
Jednym słowem, swoisty „dekalog”, po przeczytaniu którego każdy lekarz będzie mógł sprawdzić, czego brakuje w prowadzonej przez niego dokumentacji medycznej.
- AutorMACIEJ GIBIŃSKI
- Premiera18 listopada 2015
- Kategoria
- Słowa kluczowe błędy medyczne, dokumentacja medyczna, medycyna, przechowywanie dokumentów, przedterminowe usuwanie dokumentacji
Wydawanie zdjęć RTG oraz wyników badań USG to swoista pięta achillesowa lekarzy w Polsce. Zdjęcie RTG stanowi oryginał dokumentacji medycznej. W związku z powyższym jego udostępnianie odbywa się na zasadach innych, niż w przypadku kopii historii zdrowia i choroby. Po pierwsze, udostępnienie dokumentacji w oryginale odbywa się na pisemny wniosek pacjenta. Placówka ma obowiązek na czas wypożyczenia oryginału dokumentacji zabezpieczyć historię zdrowia i choroby w postaci kopii udostępnianego dokumentu. Oryginał dokumentacji wypożycza się na czas ściśle określony we wniosku. Nie można dokumentacji udostępnić na zawsze. Kilka lat temu wśród lekarzy pojawił się trend, że po zakończonym leczeniu usuwali oni wyniki badań USG oraz zdjęcia RTG pacjentów, aby móc zaoszczędzić miejsce w placówce. Przechowywanie dużej liczby zdjęć z całego okresu leczenia (np. prowadzenia ciąży) bywa niewygodne. Zapomniano wówczas o zapisie ustawowym, który w przypadku wydania oryginału dokumentacji nakazuje pozostawienie […]
